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医改9个月社区医院“虹吸效应”初显

(原标题:医改9个月社区医院“虹吸效应”初显)

2017年4月8日,作为医改首批国家级示范城市,北京拉开医改大幕,所有公立医疗机构推开医药分开综合改革,取消药品加成和挂号费诊疗费,设立医事服务费,规范调整435项医疗服务价格,组织实施药品阳光采购。

医改9个月,效果如何?不少受访主任医师告诉新京报记者,接诊患者少了三成多,开药、病情轻微稳定的患者走了。

北京市卫计委提供的最新监测数据显示,二三级医院诊疗量降低、三级医疗机构整体工作量基本下降11.6%,而一级医疗机构诊疗量同比上升15.3%。官方评价,分级诊疗见到成效。

大医院医生分析,医事服务费让更多患者留在基层,开专家号开药的“奢侈”时代不再。基层医生则感到,不同级别医院药品屏障被打破,是重要原因。

不少患者对社区医院的信心在回升。有患者表示,基层能以更便宜的价格享受两个月的长处方,跑腿时间节省一大半,对老年人是一大利好。不过,也有患者反映,基层药品不足、检查太少、缺少儿科,大医院仍是就医首选。

记者采访发现,部分区通过搭建“线上虚拟药房”,以弥补基层医疗机构药房空间小的短板,成效初显。 

减量

大医院专家接诊从25人到15人

作为北京市属三甲医院,北京老年医院去年加入医改。该医院呼吸二科的主任医师刘前桂感受到的最大变化,是患者少多了。

刘前桂每周出两次门诊,均是专家门诊。刘前桂以往出诊,和患者上大医院看病的感觉差不多,只不过视角倒过来:人太多了。

挂号要等,就诊要等,检查更要等。每次去医院,“排队三小时,看病三分钟,医生惜字如金”。不少患者吐槽,这是在北京看病的特色。

切换到刘前桂的视角,一个半天,他要看20-25个病人。这个患者走到桌前坐下了,更多人还排在诊室外眼巴巴地等着,问诊、检查完后,他只能匆匆开出药方,让下一个患者能尽快“就位”,没有时间再去殷殷叮嘱什么。

医改之后,他所在的科室,普通门诊量下降了两到三成,专家号则更加明显,下降幅度在四成左右。现在,他每次接诊约15人,时间终于挤出来了。

付万发是医院消化科主任医师,与刘前桂是同事。医改以来,他经历了同样的变化,他认为,医事服务费带来了患者的自然分流。“以前挂主任医师号自己只出几块钱。老年人胃肠病多,有的老人长期吃药,挂不上普通号,就挂个专家号。”

医事服务费的设立,是医改后每个患者最先感受到的变化。同样的普通医师号,三级医院50元,一级医院10元,刨掉医保,前者自付10元,后者仅1元。而普通医师和知名专家,又是50元与100元的差别。面对这样的差价,付万发和刘前桂的那些长期吃药、病情稳定的患者,渐渐走了。

动因

“差价”推动分级诊疗实现

其实,医事服务费不是新事物。早在6年前,北京就首创此概念。

2012年开始,友谊医院、朝阳医院、同仁医院、天坛医院和积水潭医院5家市属三级医院和延庆、密云两个区的6家医院陆续试点取消药品加成和挂号费、诊疗费,设立医事服务费。6年后,改革扩面,医事服务费成为北京公立医院的标配。医事服务费的普通门诊号,由42元调整为50元。北京市卫计委党委书记方来英说,这是考虑到新增医院的整体情况,同时也是为了拉开差价、推行分级诊疗。

为何要花这么大力气推分级诊疗?

北京市卫计委新闻发言人高小俊介绍,2016年,北京门急诊量2.49亿,其中相当一部分为慢病患者,在北京市属三级综合医院中,有三至五成患者门诊挂号仅为取药。这样的情况如得不到调整,宝贵的专家资源被浪费,来自全国各地的疑难重症患者,仍将面临挂不上号的困境。

对于患者的减少,刘前桂持中立态度。

“作为大夫,当然是希望能尽量多帮助病人,但只是普通感冒咳嗽、甚至光来开药,让高年资的大夫来看,没什么必要。”

这些患者走后,他现在接诊的多为重症感染、重症肺炎或从二级医院、远郊区县甚至外省转来的疑难重症患者。除了疑难重症患者,需要复查或涉及胃肠镜等社区无法提供检查的病人,也留在了付万发的诊室。

人少了,人均时间随之提高。付万发介绍,多病共存是老年患者的特点,前来就诊的老人,很多同时患有高血压、冠心病、糖尿病、胃肠病等疾病,病症未必全部出自消化系统,如腹痛就可能是心梗或心绞痛,因此,医生问诊的时间要比针对年轻患者相对长一点。但病人过多时,时间并不充裕,以往,开完检查后他总会催一句“赶紧查去吧。”现在,他能利用多出的时间,对老人的用药、饮食进行指导,一急一缓之下,患者的就诊体验截然不同。

根据北京市卫计委公布的数据,医改之后8个月,门急诊就诊挂号方面,副主任医师下降了12%,主任医师下降了22.9%,知名专家下降了12.6%,这意味着挂专家号难度得到缓解,专家们和每位患者交流的时间更多了。

增量

社区医生没空当“书虫”了

挂专家号的人少了,上大医院的患者也少了。北京市卫计委相关负责人介绍,医改8个月,相比去年同期,三级医疗机构诊疗量下降12.1%,其整体工作量基本上下降了11.6%。

刘前桂和付万发们的老患者去哪了?

根据数据监测,在二三级医院就诊量下降的同时,一级医疗机构逆势上扬,诊疗量同比上升15.3%。更多市民选择从大医院退回家门口,前往基层医疗机构就医。

宋连会是团结湖社区卫生服务中心中医科主任、副主任医师。医改以来,他所在的科室,诊疗量整体增加了16%左右。

“多了很多生面孔,一些患者以前都没见过。”宋连会说。

从事中医诊疗的宋连会,对自己的专业十分钟情,喜欢钻研中医专业书籍。以往,没有患者上门时,他常在问诊间隔埋头读书。现在,时间空隙被填满。他的日门诊量从三四十人增加到四五十人,中午的工作时间也被延长——宋连会不再有空在单位当“书虫”了。

价钱是虹吸原理的一部分。医改之后,社区医事服务费普通号个人自付仅1元。为方便老人在家门口看病,北京推出政策,免除60岁以上户籍居民社区就医时的普通号自付费用。团结湖街道建于上世纪80年代,老年人占到总人口的1/3以上,这意味着宋连会的很多患者挂号不用付钱,而在社区就诊,获得的报销比例也更高。

定位

社区医院的优势“被发现”

不过,从大医院到社区医院,患者就诊的变化,并非发生在一夜之间。

在刘前桂的印象里,医改刚刚启动的前三个月,就诊人数没有明显变化,患者抱持观望态度。由于医事服务费提高,很多人发出怨言,他还要“开解”患者:检查费和药费便宜了。有的患者只是来开药,药费20元,医事服务费100元,他为患者不忍,建议他们去社区开药、做简单检查。

不愿意走的患者,一是习惯了上大医院,另一方面,也对基层医院信任不足。

早在医改正式启动之前,就有患者赶着“最后的期限”,提前上大医院就诊。在宣武医院,曾有几位患者向记者“吐槽”,社区医院能够治疗的病症有限、药品也少,一次解决不了问题,最后还要多跑一趟大医院。

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